כתנאי לכניסת ילדיך למתחם הנינג'ה קידס המצוי בדיזנגוף סנטר, הכולל מסלול מכשולים באורך של 20 מטר, מותאם לגילאים 5-12, במסגרתו יבצעו בין היתר, ניתור לרשת, מעבר בין מוטות תלויים וטבעות והליכה על גשרים מתנדנדים.

את/ה מתבקש/ת למלא את ההצהרה הבאה:

אני, הח"מ, מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה):

 

1.       בני/בתי בן/בת _____ שנים.

2.       לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות נינג'ה קידס בדיזנגוף סנטר.

3.       יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות נינג'ה קידס כדלקמן:

       תיאור המגבלה: _______________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

4.       יש לבני/לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, מחלה ממארת וכד'). לא/כן. פרט: ___________________________________

5.       בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע: לא/כן. פרט: _____________________

___________________________________________________________

6.       בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות: לא/כן. פרט: ________________________

 

אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבו הרפואי של ילדי/תי.

אני, הח"מ _________________, מס' ת.ז. _____________, מאשר לילד/תי ________________, מס' ת.ז. ______________, להשתתף בפעילות נינג'ה קידס, הכוללת בין היתר עליה למתקנים מסוג המתואר לעיל ואני מבין/ה כי השתתפות ילדי/תי בפעילות נינג'ה קידס, ככל שאינו מוכן/ה גופנית כראוי, עלולה לסכן את בריאותו.

ידוע לי כי חברת סער פרומרקט ו/או דיזנגוף סנטר לא יישאו בכל אחריות לנזק כלשהו שייגרם לילדי/תי, לרבות נזקי גוף ואני לוקח/ת אחריות מלאה על השתתפות ילדי/תי בפעילות נינג'ה קידס ואין ולא תהיה לי כל טענה ו/או דרישה נגד חברת סער פרומרקט ו/או דיזנגוף סנטר.

כן ידוע לי כי על ילדתי/תי להישמע להוראות המדריכים וגורמים מטעם חברת סער פרומרקט ו/או דיזנגוף סנטר וכל אחד מהשניים רשאי שלא לאפשר לילדי/תי להשתתף בפעילות זו אם לא י/תעשה כן או מכל סיבה שהיא, ואין ולא תהיה לי כל טענה כלפי סער פרומרקט ו/או דינזגוף סנטר בהקשר זה.

 אני מאשר/ת להפקה להשתמש בתצלומי ילדי/תי, לצרכי פרסום הפעילות ויחסי ציבור, ללא תמורה.

 

שם ושם משפחה: ________________________  תאריך: __________________

 

חתימה: _______________________

 

קטגוריות: כללי